ご予約について｜京都の乳腺外科、京都ブレストセンター足立乳腺クリニック（乳がん・乳腺専門クリニック）

ご予約について

お電話、ファックス、またはメールにて「お名前」「ご連絡先（電話、ファックス、メールなど）」「生年月日」「受診希望日・時間（第3希望まで）」をお知らせください。受け取り後、こちらからご連絡し、受診日時をご確認させていただきます。

初めて受診される方には、診察前に問診票を記入していただいております。

ご自宅で事前にゆっくりと記入していただけるよう問診票を印刷できるようにしました。
必要事項をご記入の上、当日ご持参ください。

返信をもって予約とさせていただきます。
＊は必須項目です。
4日以上たっても連絡がない場合には、メール送信エラーが考えられますので、
お電話にてお問い合わせください。

氏名＊
ふりがな＊
ID番号	受診されたことのある方は、診察券（予約カード）に書かれているID番号をご記入ください。
性別＊	男　　女
生年月日＊	年月日
電話番号＊
e-mail ＊	携帯電話のメールアドレスをご記入される方は、当院からのメールを受信できるように、ドメイン指定受信を解除をしてください。
希望日時＊	希望の受診日と時間帯を第3希望までご記入ください。例／第1希望○月○日月曜日の10時、第2希望○月○日火曜日のいつでも。第3希望○月○日水曜日の13時
備考欄	乳がん検診希望・京都市検診希望・女医希望・セカンドオピニオン希望等ご記入ください。